Optimalisasi Verifikasi Pra Klaim Dalam Mendukung Pengajuan Klaim Tindakan Odontektomi Rawat Jalan Di Rs Pelni

Prameswari, Satya Lintang (2026) Optimalisasi Verifikasi Pra Klaim Dalam Mendukung Pengajuan Klaim Tindakan Odontektomi Rawat Jalan Di Rs Pelni. [Experiment] (Unpublished)

	Text (Ringkasan) Ringkasan.pdf - Submitted Version Available under License Creative Commons Attribution Share Alike. Download (182kB)
	Text (Bab 1 Pendahuluan) Bab 1 Pendahuluan.pdf - Submitted Version Available under License Creative Commons Attribution Share Alike. Download (255kB)
	Text (Daftar Pustaka) Daftar Pustaka.pdf - Submitted Version Available under License Creative Commons Attribution Share Alike. Download (184kB)
	Text (Laporan Lengkap) Laporan Lengkap.pdf - Submitted Version Restricted to Registered users only Download (3MB) | Request a copy

Abstract

Pelaksanaan verifikasi pra klaim tindakan odontektomi rawat jalan di Unit Klaim RS PELNI bertujuan untuk memastikan kelengkapan dan konsistensi informasi pada dokumen pelayanan sebelum klaim diajukan kepada BPJS Kesehatan. Peninjauan dilakukan terhadap dokumen SOAP, instruksi tindakan, laporan tindakan medis, expertise radiografi panoramik, dan foto basah selama periode Juni–Agustus 2026. Metode yang digunakan adalah observasi, wawancara, dan audit dokumen, dengan analisis faktor penyebab berdasarkan pendekatan 5M (man, money, method, material, dan machine). Hasil peninjauan menunjukkan bahwa persentase dokumen yang konsisten mengalami penurunan dari 87,80% pada Juni menjadi 84,51% pada Juli dan 65,75% pada Agustus. Sebaliknya, persentase dokumen yang tidak konsisten meningkat dari 12,20% menjadi 15,49% dan 34,25%. Ketidaksesuaian terbanyak ditemukan pada dokumen expertise, dengan rata-rata sekitar sembilan kasus per bulan. Selain itu, ditemukan delapan rekam medis yang tidak lengkap karena tidak melampirkan satu atau beberapa dokumen penunjang, yaitu expertise, dan laporan tindakan medis. Berdasarkan analisis faktor 5M, aspek man menunjukkan keterbatasan jumlah petugas verifikator dan tingginya beban kerja yang dapat menambah waktu klarifikasi. Aspek money berkaitan dengan kebutuhan tambahan waktu dan sumber daya untuk menindaklanjuti ketidaksesuaian serta kebutuhan anggaran apabila dilakukan pengembangan sistem. Aspek method menunjukkan belum tersedianya SOP khusus verifikasi klaim tindakan odontektomi, meskipun alur pemeriksaan dan pencatatan temuan telah dilakukan menggunakan spreadsheet. Aspek material menunjukkan adanya ketidaklengkapan dokumen dan ketidakkonsistenan informasi nomor gigi antar dokumen. Sementara itu, aspek machine menunjukkan bahwa PHIS telah mendukung pencatatan elektronik dan integrasi billing dengan laporan tindakan, tetapi belum menyediakan notifikasi otomatis untuk mendeteksi ketidaklengkapan dokumen atau perbedaan informasi nomor gigi. Rekomendasi yang diberikan adalah penyusunan SOP Verifikasi Kelengkapan dan Konsistensi Dokumen Penunjang Klaim Tindakan Odontektomi Rawat Jalan yang dilengkapi checklist pemeriksaan. SOP tersebut mencakup pemeriksaan identitas pasien, kelengkapan dokumen, konsistensi diagnosis dan tindakan, pencatatan temuan, klarifikasi dan perbaikan, verifikasi ulang, serta finalisasi dokumen sebelum klaim diajukan. Selain itu, diperlukan monitoring dan evaluasi secara berkala serta pertimbangan pengembangan fitur PHIS untuk membantu mendeteksi ketidaklengkapan dan ketidakkonsistenan informasi. Upaya tersebut diharapkan dapat mendukung proses verifikasi pra klaim yang lebih terstruktur, konsisten, dan efektif di Unit Klaim RS PELNI.

Actions (login required)

View Item